快讯｜国家医保局公布“两定办法”：明确申请纳入医保定点基本条件 网售处方药相关政策仍需研究明确

财经网产经讯 1月11日，国家医保局官微公布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（简称“两定办法”），并就上述两定办法进行了政策解读。“两定办法”均将于2021年2月1日起施行。

随着医药卫生体制不断深化，我国城乡基本医疗保险制度不断整合，医疗卫生服务体系发展迅速，医疗机构数量明显增加，特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现，两定管理工作面临着新形势新环境。2019年6月多部门联合印发的《促进社会办医持续健康规范发展意见》(国卫医发〔2019〕42号)对简化定点申请条件、优化定点评估流程提出了新要求。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的有关要求，医保局研究制定了新的“两定办法”。

此次，“两定办法”明确了医疗机构和零售药店申请纳入医保定点的有关条件。医疗机构和零售药店申请纳入医保定点需要满足几个基本条件，包括机构运行时间不得少于3个月，具备一定的经营许可资质和提供服务的人员，国家医保局表示，这是医疗机构、零售药店能够正常为参保人提供服务的基本条件。

在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中还明确了可以纳入医保定点的机构范围，从而使得定点申请更加具体。除此之外，在申请条件上还从加强医保管理出发，重点提出了涉及医保工作的几个方面，一是医保管理制度要求，包括配备相应医保管理人员等。二是医保有关财务制度要求。真实记录医保目录的药品、耗材的“进销存”情况。三是完善统计信息管理，按要求报送医保结算有关信息及数据等。四是与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。五是严格执行医保药品、耗材、医疗服务项目等目录，控制患者自费比例，提高医保基金使用效率等。

此外，“两定办法”明确了定点医疗机构实行属地管理。医保经办机构或其委托的第三方机构对定点医疗机构开展绩效考核，加强对定点医疗机构、定点零售药店的事中事后监管。办法还对协议中止和解除的情形给出了明确的界定。定点医保协议中止是指医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过协议有效期的，协议可继续履行;超过协议有效期的，协议终止。

协议中止主要包括4种情况：一是根据日常检查和绩效考核，发现医保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;二是未按规定向医保经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;三是根据协议约定应当中止协议的;四是法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

值得关注的是，互联网医院如何纳入定点管理？国家医保局解读时指出，目前，互联网医院主要有实体医疗机构自行搭建信息平台，实体医疗机构与第三方机构合作搭建信息平台等多种形式。互联网医院均要依托实体医疗机构申请执业许可。因此，“两定办法”规定，互联网医院可以与其依托的实体定点医疗机构签订协议并报统筹地区医保经办机构备案后，其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构结算。

此外，关于“定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品”是否意味着医保允许和支持网售处方药?国家医保局指出，新冠疫情期间，为方便非新冠肺炎慢性病患者复诊取药，各地医保局积极支持“互联网+”医疗服务，一些地方医保部门也探索由互联网医院开具处方，处方流转到慢特病定点零售药店，患者在零售药店取药的模式。2020年10月医保局印发的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔2020〕45号)提出，处方流转到同一个统筹地区的定点零售药店，参保人在定点零售药店购药，并探索在有条件的统筹地区依托全国统一的医保信息平台，实现处方的跨统筹地区流转。各地可直接部署使用医保信息平台业务中台、处方流转中心等相关功能模块，实现互联网医院处方流转到统筹地区内定点零售药店，为跨统筹区取药提供了方便，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。

但是，国家医保局谈到，处方流转与网售处方药并不能等同，目前办法中规范的是符合规定的处方可以流转到实体药店取药或由实体药店配送的模式，而网售处方药的有关政策则需要有关主管部门研究明确。