“3.15”教育宣传周——“以案说险”之案件调查

【案件基本情况】

被保人张某2021年1月1日首期投保重疾险保额30万，2021年5月5日因慢性急性肝衰竭入院治疗，治疗期间行腹部三期增强CT诊断为考虑弥漫性原发性肝癌，5月8日因病情恶化身故，家属申请平安重大疾病保险理赔。

【案件理赔结论】

公司接到被保险人家属的报案信息后，第一时间展开理赔调查工作，由于疫情原因医院不配合核实腹部三期增强CT真实性，且报告诊断为考虑弥漫性原发性肝癌，未明确确诊。被保险人生前还未做过病理检查，根据本次提交材料理应未达保险合同约定重疾赔付标准。

但公司秉持有温度的金融服务，理赔人员多次核实病史材料记载情况，为客户寻找一切可赔的依据，在家属的配合下我司调查顺利找到主治大夫确认了腹部3期增强CT 报告的真实性，报告中显示记载腹腔及腹膜后多发淋巴结转移，仅因被保险人抢救无效身故，未来得及做病理，公司结合调查情况认可达到重疾赔付标准，满保额给付被保险人家属30万元。

【涉及协议条款】

重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。重大疾病是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。

【案件启示】

保险公司调查的目的是了解保险事故的真实情况，澄清案件疑点，取得合法有效的证据，以支持理赔人作出正确的理赔决定。有很时候医院因各种原因无法配合保险公司调查，故客户应尽量一次性提交全所有理赔材料，必要时需要客户配合保险公司调查人员与医院沟通，这样才能快速及时获取赔付依据尽早理赔结案。